今日、現代の皮膚美容学の武器には、さまざまな美的皮膚欠陥を矯正するためのかなり広範囲の方法があります-化学剥離、機械的皮膚剥離、レーザー表面再形成、マイクロ皮膚剥離、輪郭プラスチックとはいえ、美容業界の新しい方向性と技術は常に発展し、改善されています。
この傾向は、ハードウェア方式、特にレーザー医学で特に一般的です。最初に皮膚科で、次に美容学で、レーザーの使用は印象的な時代を迎えています。最新のものの登場以来レーザー治療の方法-選択的光熱分解-は25年以上経過しています。この方向の先駆者であるアメリカ人のRRアンダーソンとJAパリッシュは、医学におけるフラクショナルレーザーの運命を事前に決定し、そのような美的治療に不可欠なものにしました毛細血管腫のような皮膚の欠陥。ポートワインの染み、多毛症、入れ墨、酒さ、色素沈着障害、光老化、しわなど。
モダンスキンリモデリングテクニック
私たちは、かつてないほど多くの人が高齢になるまで生きています。そして、それらの多くが活発な生活を続けることを考えると、美容医学における最も重要な問題の1つは、老化した皮膚との戦いです
整形手術は、余分な皮膚を取り除くことで顔の形を若返らせることができます。ただし、同時に、皮膚は時間（加齢に伴う老化）または外的要因（光老化）によって変化したままです。ほとんどの患者が望むことも重要です手術せずに若く見える
この場合、皮膚に影響を与えるためにどの方法を使用する必要があり、実際の若返りのために皮膚で何を行う必要がありますか？
皮膚の外観を改善するために使用できるすべての方法は、1つの原則によって統一されています。皮膚への外傷性の効果を使用し、線維症を引き起こします。これにより、さらに緊張と圧縮が生じます。
現在、皮膚科では、主に3つのタイプのリモデリング効果を皮膚に使用しています。
- 化学刺激-酸（トリクロロ酢酸、グリコール酸など）による化学剥離;
- 機械的刺激-機械的皮膚剥離、マイクロ皮膚剥離、メソセラピー、フィラー、針を使用した切開;
- 熱刺激-レーザーアブレーション、レーザーとブロードバンド光源を使用したサーモリフティング、高周波リフティング、フラクショナル法。
化学刺激
歴史的に、酸による剥離（剥離）は皮膚の若返りの最初の方法でした。剥離の原理は、表皮の部分的（表面的な剥離の場合）またはほぼ完全な（中間および深い剥離の場合）破壊であり、損傷を与えます線維芽細胞および真皮構造。この損傷は炎症反応を活性化し（強力なほど、破壊自体の量が多くなります）、皮膚でコラーゲンがさらに生成されます。
ただし、望ましい結果を達成するために、皮をむくことは表皮を犠牲にする必要があります。火傷の実験は、表皮が損傷を受けたものをすぐに回復する自己再生器官であることを「証明」する多くの誤解を招きました範囲。この点で、ある時点までの剥離は表皮に向かってますます攻撃的になり（たとえば、深いフェノール剥離）、最終的に蓄積された問題が専門家にこの悪質さを認識させるまで最終的に皮膚を薄くする方法。
ディープピーリングの支持者は、出現する問題を無視しました。彼らの本質は、真皮の乳頭の破壊と栄養の弱体化のために、表皮が薄くなり、とげのある層の細胞数が比較して大幅に減少することでした剥がす前の状態で。角質層のバリア機能が低下すると、皮膚の水分補給が減少します。（したがって、長時間のディープピーリング後のほとんどすべての患者は、皮膚の激しい乾燥を経験します）同時に、実践への導入軽い皮（トリクロロ酢酸とフルーツ酸を使用）は、皮膚を効果的に引き締めるという期待に応えられませんでした。
機械的刺激
皮膚の退行性変化を機械的に刺激する方法のうち、回転装置（速度v、最大100, 000 rpmのカッターの回転）を使用した皮膚剥離には特別な注意が必要です。現在、最新のシューマンシュレウスデバイスが使用されています（ドイツ）
この方法では、麻酔、創傷表面の術後治療、目と口のための特別なトイレ、および患者に栄養を与えること（処置の2〜3日後に発生する顕著な術後浮腫が目と口を開くのを困難にするという事実による）。
この方法は非常に効果的ですが、残念ながら、機械的皮膚剥離では次のような合併症のリスクが高くなります。
- 持続性の術後充血;
- カッターが基底膜を貫通したときのメラノサイトの破壊による脱色領域の出現;
- 創傷表面感染;
- 瘢痕（カッターが皮膚に深く浸されている場合）
上記のすべてが、この方法の臨床診療への限定的な適用を決定しています。
熱刺激
アブレイティブリモデリング
1980年代後半以来、レーザーは層ごとの組織除去（アブレーション）によって皮膚を若返らせるために使用されてきました[4]。二酸化炭素レーザーを使用して皮膚の表層を慎重に、外傷性のない方法で除去することにより、皮膚内のコラーゲンの合成が刺激され、その量は、処置後に数倍に増加します。その後、徐々に再編成されます
最も効果的なのはCO2レーザーの使用であり、皮膚の引き締めの効果によって外部から明らかになった、真皮のすべての層に対する深い熱効果にさらされたとき。この方法は「レーザー皮膚剥離」または「レーザー効率を上げるという点では、当時存在していた他のどのような皮膚の若返りの方法にも対抗できませんでした（図1）。
図1. 従来のレーザー皮膚リサーフェシング（レーザー皮膚剥離）のスキーム
ただし、CO2レーザーは、多数の合併症も引き起こします。さらに、さらなる研究により、真皮に対するそのような深い影響が、新しい正常な組織の合成に寄与するよりもはるかに多くの程度まで繊維組織の形成を刺激することが示されています方向性コラーゲン[5]。発達した線維症は、皮膚を不自然に青白く見せることがあります。治療後に合成されたコラーゲンは、瘢痕部位で形成されたコラーゲンと同様に、数年後に吸収されます。薄くした結果真皮の乳頭層の萎縮によって引き起こされる表皮、皮膚に小じわが現れ始めます。角質層のバリア機能が弱まるため、皮膚の水和レベルが低下し、萎縮したように見えます
エルビウムアルミニウムイットリウムガーネットエルビウムレーザーは、やや遅れて登場しました。エルビウムレーザーの熱浸透深さが浅いという利点（エルビウムレーザーは30ミクロンの深さまで浸透します。CO2レーザー-最大150ミクロン）（結果として）火傷や組織の炭化のリスクが低いこと、および（二酸化炭素レーザーと比較して）比較的安価であることは、世界中の多くの専門家の注目を集めました。
それでも、これらの2種類の設備での作業経験が蓄積されているため、専門家の間でCO2レーザーの方が効率的であるという意見が出ています[6]。上記の二酸化炭素レーザー皮膚剥離の悪影響にもかかわらず、この方法ニキビ跡の矯正には欠かせないものです。さらに、それは外科的皮膚引き締めに代わるものと考えることができます-その改造のすべての方法の中で、CO2レーザーへの曝露のみが実際に顕著な目に見える臨床の持ち上がる効果のコラーゲンの収縮。
上記のすべての方法の問題は、多くの場合、それらが「犠牲」になること、つまり表皮を著しく損傷することです。肌を若返らせて本当に若く見えるためには、天然の完璧な表皮が必要です真皮の乳頭、良好な水分補給、通常の肌のトーンと弾力。表皮は非常に複雑な高度に特殊化した器官であり、最大200ミクロンの厚さです。これは、負の環境要因の影響に対する私たちの唯一の防御手段です。したがって、肌を若返らせるために何をするにしても、その基礎となる通常のアーキテクチャが損傷しないようにする必要があります。
この概念は、非切除皮膚リモデリング技術の出現に貢献しました。
非アブレイティブリモデリング
非切除皮膚リモデリングの最も一般的なデバイスは、ネオジム（Nd-YAG）とダイオードレーザー、およびブロードバンド光源（IPL）です。それらの作用の原理-選択的光熱分解-は構造の加熱と破壊にあり、十分な量のメラニンまたはオキシヘモグロビンを含む。皮膚では、これらはそれぞれメラノサイト（黒子、黒皮症）と微小血管（毛細血管拡張症）の蓄積です。非アブレーティブレーザーで使用される放射波長はオキシヘモグロビンまたはメラニンの吸収スペクトルの最大値に対応します。非切除レーザーとIPLによる治療の手順は非常に安全であり、リハビリ期間は最小限ですが、このような治療では色素と血管のみが除去されます表面的な欠陥。この場合、皮膚はある程度厚くなりますが、得られる効果は短命です。
フラクショナルスキンリモデリングテクニック
皮膚の若返りのための非常に効果的で安全な新しい方法を常に模索していることにより、レーザー光線の部分的な送達という革新的な技術が出現しました。提案された肌の若返り方法は、克服するために特別に設計されました上記の困難のいくつか。特定の深さで皮膚への均一な熱損傷を達成するように設計された「従来の」アブレイティブおよび非アブレイティブレーザー法とは異なり、フラクショナル法は多数の変更された列の形でその選択的な微視的熱損傷を達成し、これらの微小創傷の周りに影響を受けない領域を残す。現在、業界では2種類のフラクショナルレーザーを製造しています。およびアブレーション。
1つ目は、1550 nmの波長で放射を生成するエルビウム添加光ファイバーを使用します。フラクショナルレーザーは、カラムの形で皮膚に数千および数万の微小損傷を形成します-マイクロ熱処理ゾーン（MLZ）-直径70〜150mkの深さは最大1359 mcm
その結果、約15〜35の皮膚が治療領域で光凝固されます。レーザーの発色団は水で、主に表皮や真皮の下層で凝固します。それが含まれているため、角質層はそのまま残ります比較的少量の水で、これにより感染のリスクが大幅に減少します。病変体積が少なく、ケラチノサイトの移動距離が短いため、表皮の回復は速い。治癒期間には中等度の浮腫と充血、それに続く5-7日目に現れる落屑。患者は社会活動を実質的に失うことはありません。
このテクノロジー-部分的光熱分解（FF）-は、非切除的部分的皮膚リモデリングの非常に効果的な方法です。望ましい効果を達成するために、コース治療が処方されます。臨床状況にもよりますが、4-6週間の間隔で3から6の手順を実行します。非切除皮膚のリモデリングの他の方法と同様に、最終結果は手順の4〜8か月後にのみ確認できます（累積効果）。
皮膚へのより積極的な効果が必要な場合-瘢痕の矯正、深いしわの除去、過剰な皮膚の除去には、部分切除（FA、または部分深部皮膚切除-FDDA）の方法が使用されます。
フラクショナルアブレーション法は、CO2レーザーの利点とレーザー光線照射のフラクショナル原理を組み合わせたものです。皮膚全体を層ごとに除去する従来のCO2レーザーとは対照的に、FAユニットは多数のマイクロアブレイティブを形成します。350〜1800 µmの蒸発深度で最大直径300 µmのゾーン（MAL）（図2）
したがって、この手順では、レーザー放射が皮膚の深い層に浸透し、表皮の上層を破壊します。効率の面では、アブレーションフラクショナルレーザー若返りは形成外科と比較することができます、これは、レーザービームが再浮上する深さです。
図2. アブレーションフラクショナルレーザーの動作原理：マイクロアブレーションゾーンの形成-MAZ（a）; MAZ形成深度のレーザー放射パワーへの依存性（b）
FFの場合と同様に、治療部位の皮膚の15〜35％が実際に露出しています（場合によっては、最大70％）。FA処置後の回復は、レイヤーごとのアブレーション後よりも速くなります。これは、重要な表皮および角質層の一部は無傷のままです。手順の直後にしばらく皮膚の出血が見られますが、すぐに止まります（図3 a、b）。
図3. 部分切除手順後の段階的な皮膚の修復：治療直後の様子（a）。隔日（b）; 5日後（c）; 1回の処置後14日（d）
真皮には多数のマイクロブリードが現れ、新しいコラーゲンの生成につながる複雑な変化のカスケードを誘発します。出血が止まったら、皮膚表面に残っている漿液を取り除く必要があります。その放出は、マイクロアブレイティブゾーンの完全な上皮化が起こるまで、手順後48時間以内に観察されます。この期間中、患者は特殊な創傷治癒外用剤を使用します。通常3-4日から始まります剥離や膨潤が増加します（図3c）。7日目までに、これらの現象は徐々に鎮まり、紅斑が唯一の顕著な副作用のままです（図3d）。紅斑の持続時間はレーザー照射のパラメーターに依存します皮膚血管新生の特徴。著者の観察によると、紅斑は3か月以上持続しません。
FA処置後の患者の社会活動の喪失は5〜10日続きます。
瘢痕化および炎症後の色素沈着の発現を防ぐために、皮膚を注意深くケアする必要があります。化粧品は4〜5日ご使用いただけます。良い結果を得るための前提条件は、高度に保護された日焼け止め化粧品の手順後、少なくとも3か月間（SPF少なくとも50）。炎症後の色素沈着のリスクは患者の20％で発生し、一般に皮膚の患者で高いIV-Vフォトタイプ。このような色素沈着過剰は本質的に一過性であり、1週間から3か月続く可能性があります。これは、治療の深度と治療される領域の面積にも依存します。手順の1〜2週間前およびその予防のためさらに2週間後、ハイドロキノン（4％）とトレチノイン（0. 1％）に基づく外用剤が処方されます。FA処置後の顔の皮膚への主な影響は次のとおりです。顕著な引き締めと過剰な皮膚の減少、表面のレベリングしわのある皮膚、およびにきびの傷跡の影響を受けた皮膚、色素異常症の減少、多孔性。
この方法は、皮膚のストレッチマークを除去するために作成者とその同僚によってテストされました。臨床研究で示されているように、この方法は、思春期に取得されたほぼすべてのタイプのストレッチマークの除去に高い効率を示しました期間と産後。体の皮膚の治癒過程は、顔の皮膚とは異なることが指摘されています
フラクショナルレーザー使用時の皮膚リモデリングのメカニズム
フラクショナルレーザーを使用するときの皮膚リモデリングのメカニズムを考えてみましょう。
レーザーにさらされた後、形成された微小創傷の領域に無菌性炎症が発生します。レーザー照射がより積極的であるほど、炎症反応がより顕著になり、実際、心的外傷後の放出を刺激します成長因子および線維芽細胞による損傷組織の浸潤。次の反応は自動的に細胞活動のバーストを伴い、必然的に線維芽細胞がより多くのコラーゲンとエラスチンを生成し始めるという事実につながります。皮膚のリモデリングプロセスには、再生の3つの古典的なフェーズが含まれます：
- フェーズI-変化（組織の炎症）。損傷直後に開始;
- フェーズII-増殖（組織形成）。損傷後3〜5日で始まり、約8週間続く。
- フェーズIII-組織の改造。有効期間は8週間から12か月
皮膚のリモデリングの3つのフェーズすべてが、光熱分解の後で、そしてアブレーションの後での両方で観察されることに注意してください。しかし、最初のケースでは、レーザーの損傷効果は適度に攻撃的であり、その結果、炎症のカスケードが発生します。変化は決してワイルド過ぎません。
フラクショナルアブレーションレーザーに曝した後、完全に異なる画像が観察されます。このレーザーによる外傷により血管が破裂し、血清とともに血液細胞が周囲の組織に放出されます。本格的な皮膚再生のメカニズム-相変化が始まる-無菌性炎症が発症する。損傷した血管から放出された血小板は、血液凝固の活性化および化学毒性因子の放出に重要な役割を果たします。次に、他の血小板、白血球、線維芽細胞が誘引されます。白血球、特に好中球は、破壊された組織の浄化に参加し、食細胞炎によって部分的に破壊された壊死組織の断片を除去し、部分的に表皮および真皮の組織基質とメラニンからなる微視的な破片の形で皮膚の表面に出てくる-微小表皮壊死性破片（MENO）。
増殖期は約5日で始まります。この期間中、好中球は単球に置き換わります。単球、ケラチノサイト、線維芽細胞は成長因子に影響を与え続け、同時にそれらの逆の影響を受けます。ケラチノサイト表皮の成長と、線維芽細胞によるコラーゲンの生成を刺激するのに必要な成長因子の放出を刺激します。このフェーズでは、新しい血管が形成され、細胞外マトリックスが集中的に形成されます。
部分レーザー照射後の最後の再建的治癒段階は数か月続きます
損傷後5日目までに、フィブロネクチンマトリックスは、線維芽細胞が並んでいる軸とコラーゲンが構築される軸に沿って「適合」します。このマトリックスの形成における重要な役割は、トランスフォーミング増殖因子β（TGF-βは強い線維芽細胞のための化学毒性剤）、ならびに他の成長因子。創傷治癒の初期段階におけるコラーゲンの主な形態は、タイプIIIコラーゲンです（このタイプのコラーゲンは、真皮の上層、表皮の基底層のすぐ下にあります）。変化期が長くなるほど、III型コラーゲンが多く生成されますが、いずれの場合も、損傷後5〜7日でその量は最大になります。III型コラーゲンは約1年かけて徐々にコラーゲンに置き換わります肌の力を強くするタイプI。血行が徐々に正常化し、肌がなめらかになり自然な色合いになります。
皮膚リモデリングのレーザー法の比較分析
以上をまとめると、レーザー皮膚リモデリング技術の有効性と安全性の関係を示す図がここにあります。
フラクショナルトラック若返り法の利点。臨床診療で使用される分割法の利点は次のとおりです。
- は最小限の皮膚損傷を制御しました。手順の後に行われた組織学的研究は、真皮の乳頭の数の増加を示し、これは皮膚の変化を生産的な再生として特徴付けます;
- 効果的な若返り：皮膚が厚くなり、コラーゲン（エラスチン）の生成が大幅に増加します（400％（！）以上）。
- 短い治癒時間：FF後平均3日、PA後7-14日;
- 色素沈着のリスクが最小限;
- 薄い皮膚の患者で手技を行う可能性;
- 体のあらゆる部分に治癒効果をもたらす能力;
- 軽量タイプの麻酔の使用の可能性：部分光熱分解では局所塗布麻酔のみが使用され、部分アブレーションでは伝導麻酔と浸潤麻酔の組み合わせが必要です。
- 毛細血管拡張症の消失（非常に多くの場所で血管の破裂があり、修復が不可能であるという事実による）
分割治療の主な適応症
光熱分解の指標：
- 老化の初期段階における皮膚密度の増加。FFの手順は比較的簡単であり、恐れることなく実行できます。治療効果は、首、デコルテ、腕、腹部、太もも、乳腺に及ぼすことができます;
- 肌のフォトエイジング;
- 色素沈着亢進、肝斑;
- 肥厚性瘢痕;
- ストレッチマーク。
分数アブレーションの適応：
- さまざまな重症度のしわ-細い線からはっきりと目立つ溝（溝の形）まで
- 加齢による皮膚の弾力性とハリの喪失;
- まぶた、首、顔の過剰な皮膚（形成外科の代替として）
- 不均一な肌の質感;
- 皮膚の顕著な光老化;
- ニキビ跡;
- けが、手術後の皮膚の瘢痕性変形;
- 高色素沈着：黒皮症、黒子形成、斑点状色素沈着など
- 血管性色素異常症;
- 皮膚ストレッチマーク;
- 日光角化症
結論として、美容医療におけるレーザー技術の使用の見通しについて一言。レーザーを使用した医療処置の安全性にもっと注意を向け始めたメーカーに敬意を払う必要があります。技術常に進化しました。ただし、メソッドの有効性を高めるために、メソッドの安全性が犠牲になることがよくありました。またはその逆。妥協点は、レーザー放射を組織に送達するという新しい原理にありました。タイプがレーザーは同じまま：エルビウム、二酸化炭素、ネオジム。これは次のことを示唆しています：
- まず、レーザー皮膚リモデリングは今日最も効果的であると認識されています;
- 次に、これらの方法で解決される審美的および皮膚科学的問題のカバー範囲は非常に大きく、皮膚の若返りから先天性および後天性の皮膚病変の治療まで、
- 3番目に、フラクショナルテクノロジーの登場により、治療の安全性と有効性が予測可能になりました。